PSORIASIS EN LOS NIÑOS
La psoriasis puede presentarse a cualquier edad y, aunque es m=
uy
frecuente, afecta 2-5 % de la población mundial. Representa el 4.1% =
de
todas las dermatosis que ocurren en niños menores de 16 años =
en
Europa y Norte América. Entre 27 a 45% de pacientes psoriátic=
os
refieren el inicio de su enfermedad antes de los 16 años.
El riesgo de desarrollar psoriasis con un padre afectado, es m=
enos
del 10%, pero este riesgo aumenta al 50% si ambos padres están
comprometidos.
La relación reportada mujer hombre es 2:1 y la edad de
inicio es menor en las niñas. La psoriasis es más comú=
n en
la raza blanca que en otras razas. Hay una historia familiar de psoriasis en
cerca del 40% de niños con la enfermedad. Sin embargo el mayor estud=
io
clínico retrospectivo de psoriasis pediátrica procede de Sydn=
ey,
Australia, que mostró una distribución homogénea por s=
exo
y una historia familiar positiva en 71% de casos. Los pacientes con HLA - B=
17,
CW6 y DR7 desarrollan psoriasis a una edad más temprana. Tambi&eacut=
e;n
se ha visto que la enfermedad tiene una tasa de ocurrencia de 72% en gemelos
monocigóticos. El inicio temprano de psoriasis infantil no se asocia
necesariamente a un pronóstico más serio. En la FUNDACION
ECUATORIANA DE LA PSORIASIS, representa el 10 % de la consulta general de l=
a psoriasis.
De las diferentes fo=
rmas
clínicas descritas de la enfermedad, la más habitual en la
infancia es la forma "en placas" o "vulgar" (91%), por =
lo
que las formas "en gotas", que la mayoría de autores cre&i=
acute;an
que era la forma de presentación típica de la juventud,
sólo constituyen un 4% de los casos, también pueden afectar l=
as
uñas o "ungueales" (3%), las "pustulosas" (2%), y
las "eritrodérmicas generalizadas" (<1%). La
afectación articular es excepcional en la infancia, mientras que en =
el
adulto aparece en un 10% de casos. Probablemente, los pliegues (25-28%), el
cuero cabelludo (18%) y el tronco (14%) representan las localizaciones m&aa=
cute;s
frecuente en los niños. En la FEPSO la forma más común=
de
presentación en los niños es en placa en un 88 %.
Igual que en los adultos, tiene factores predisponente, como la
genética, infecciones del tracto respiratorio superior, factores
emocionales, medicamentos, etc.
El tratamiento de la psoriasis infantil implica un cuidado
integral, involucra tratar y
etiquetar los aspectos visibles, sociales y psicológicos asociados c=
on
la enfermedad. Felizmente, tratando todas las facetas de la psoriasis infan=
til,
tendremos como resultado de pacientes y padres más motivados y
comprometidos en mejorar la adherencia al tratamiento con periodos de
remisión mas frecuentes y prolongados. El tratamiento precoz y la
educación pueden reducir las complicaciones posteriores
Se deben tomar en cuenta las siguientes pautas:
1.- Relación Médico-paciente:
padres-niños-médico
2.- Educación sobre la enfermedad a padres y paciente
3.- Identificar y prevenir los factores desencadenantes:
infecciones, estrés, traumas, sol, piel seca, irritantes, etc.
4.- Grupo de autoayuda, apoyo psicológico
5.- Trabajo en equipo si se requiere: otorrinolaringolog&iacut=
e;a,
reumatología, psicología, medicina interna, asistencia social,
pediatría
6.- Cuidados de la piel, ejercicios, control de peso, etc.
7.- Apoyo genético
Los tratamientos
sistémicos deben quedar como un último recurso y siempre en m=
anos
de un dermatólogo. Deben predominar, en todo caso, los tratamientos
locales como las emulsiones a base de hidrocortisona o betametasona al 0'02=
5% o
los derivados antralínicos como el coaltar y, más modernament=
e,
los análogos de la vitamina D como el Calcipotriol o el Tacalcitol, =
que
inhiben la proliferación de queratinocitos, tan exagerada en la
psoriasis
Los corticoides loca=
les con
potencia medio-alto, son de elección, cuidando los efectos secundari=
os
indeseables típicos de los mismos, como la atrofia (adelgazamiento) o
las estrías, dilataciones capilares, equimosis o la aparición=
de
vello y, por otra parte, su aplicación es mucho más limpia pa=
ra
la piel y la ropa que los derivados del alquitrán. No presenta efecto
rebote (reaparición súbita más intensa tras cesar su
aplicación) si se aplican bajo control y la loción es
especialmente interesante en las lesiones de cuero cabelludo o de otras
áreas pilosas. Su tolerancia es correcta y, si hubiera
irritación, la combinación con un corticoide tópico su=
ave
como la mometasona o el prednicarbato está indicada.
Estudios clínicos controlados aleatoriamente consideran=
do
niños menores de 12 años con psoriasis se han reportado
sólo con calcipotriol y corticoides. El uso de otros medicamentos
anti-psoriáticos se basa en reporte de casos, estudios en adultos y =
la
experiencia personal con varios tratamientos.
Es importante reconocer que tanto la terapia tópica com=
o la
sistémica solamente forman parte del paquete terapéutico que =
debe
ofrecerse a niños con psoriasis. El concepto de cuidado integral com=
bina
el tratamiento farmacológico, la educación específica
acerca de la enfermedad y el apoyo para enfrentar una enfermedad
dermatológica que podría durar toda la vida la cual tiene un =
gran
impacto en la apariencia física. Aplicar el concepto de cuidado inte=
gral
a niños con psoriasis incrementará de manera alentadora el
bienestar del niño y sus estrategias para enfrentar su enfermedad. E=
sto
redundará en una mayor aceptabilidad del régimen terapé=
;utico,
con mejores y más largos periodos de remisión.
El tratamiento deber evaluar las ventajas y desventajas de las
posibles medidas terapéuticas las que deben mantenerse con la m&iacu=
te;nima
dosis compatible con el control asintomático. Estudios clínic=
os
que aseguran que una droga, tópica u oral, es segura y efectiva en
psoriasis, han sido realizados principalmente en adultos y en niños
mayores de 12 años.
Los antihistamínicos sedantes tales como hidroxicina y
clorfeniramina y emolientes blandos han sido usados para aliviar el prurito=
y
la piel seca.
En resumen los medicamentos tópicos comúnmente m=
as
usados incluyen corticosteroides tópicos, calcipotriol, acido salic&=
iacute;lico,
y alquitrán. En psoriasis leve podría ser suficiente el uso
regular de un emoliente y baños de sol frecuentes, obviamente evitan=
do
la sobreexposición.
La antralina, usualmente aplicada en la noche, debería
iniciarse con la concentración mas baja de 0.1% y gradualmente aumen=
tar
hasta llegar a la mayor potencia, según sea necesario. Aplicaci&oacu=
te;n
de antralina de contacto corto de 0.1 a 1% dejada de 10 a 15 minutos y luego
retirada con agua y jabón, puede ser tan efectiva como lo son las
preparaciones de corticosteroides tópicos pero podría asociar=
se
con irritación importante por fricción de la ropa.
El tazaroteno, retinoide tópico, se mostro efectivo y
seguro para psoriasis. El extenso programa de ensayo clínico llevado=
a
cabo multicentricamente, no incluyo niños menores de 12 años.=
En
la población adulta el tratamiento fue efectivo entre un 25 a 38% de=
los
pacientes (75-100% de mejoría clínica).
Para la psoriasis de cuero cabelludo, la solución de
corticosteroides tópicos o calcipotriol asociado con shampoo de
alquitrán o ketaconazol son frecuentemente efectivos. Para eczemas
gruesos, urea al 20% en crema acuosa o ácido salicílico de 5 a
10% en aceite mineral aplicado en la noche y retirado a la mañana
siguiente seguida de solución de calcipotriol para cuero cabelludo es
también útil.
En formas recalcitrantes más severas la mostaza nitroge=
nada
tópica puede mejorar las lesiones, pero debería ser usado
solamente por periodos cortos, sin exposición solar para evitar la
hiperpigmentación y los padres deben de estar advertidos del riesgo =
a la
sensibilización.
Posiblemente los nuevos inmunomoduladores tópicos,
tracolimus y pimecrolimus tendrán un rol que jugar en el algoritmo d=
el
tratamiento de psoriasis infantil, después que sus perfiles de segur=
idad
y eficacia sean demostradas en los estudios que se están realizando =
con
adultos.
La fotoquimioterapia como el PUVA, está reservada para =
la
psoriasis severa de adultos y no está aprobada para niños men=
ores
de 12 años, pero adolescentes con psoriasis severa que afecta m&aacu=
te;s
del 30% de la superficie corporal pueden beneficiarse de ésta. El 8 =
-MOP
0.1 - 0.5% en vaselina o 8-MOP 1% en el agua de baño o el 8-MOP
sistémico 0.6mg/k pueden ser considerados. En la FEPSO se maneja mas=
el
tratamiento tópico combinado y alternado, con un importante apoyo
psicológico.
Sólo bajo ciertas condiciones deberían usarse
tratamientos sistémicos en niños con psoriasis. Se debe evalu=
ar
la severidad de la enfermedad y determinar si el rango riesgo/beneficio al =
usar
drogas con efectos colaterales potencialmente serios justifica un tratamien=
to
sistémico. Además, debería tenerse en consideraci&oacu=
te;n
que estos pacientes probablemente recibirán múltiples
tratamientos a lo largo de su vida y que los efectos a largo plazo de algun=
as
drogas usadas son desconocidos. A la fecha; ningún trabajo
clínico controlado aleatoriamente que involucre tratamiento sist&eac=
ute;mico
ha sido efectuado en niños.
Debido a sus marcados beneficios clínicos, los retinoid=
es
son considerados como el tratamiento de elección de segunda lí=
;nea
en niños con psoriasis severa, en casos que no responden o en casos
asociados a artritis moderada o severa. La acitretina es útil en for=
mas
pustulares y eritrodérmicas incluso en neonatos. La dosis inicial es
entre 0.25 - 0.6 mg/kg/día (hasta 1 mg/kg/día) por 3 meses. El
acitretin fue efectivo en la mayoría de forma severas con resoluci&o=
acute;n
o marcada reducción de las lesiones psoriáticas en 3 ni&ntild=
e;os
con placas extensas y clara mejoría en 2 de los 3 niños con
eritrodermia. Una menor eficacia, aunque moderada, fue observada en un terc=
er
paciente con psoriasis pustular. Una discreta mejoría fue observada =
en
pacientes con PGA. La eficacia del acitretin generalmente aparece en la ter=
cera
o cuarta semana de tratamiento. Una dosis inicial no debería exceder=
a 1
mg/kg/día y debería alcanzarse rápidamente la dosis
mínima efectiva. Los casos severos de psoriasis de las uñas s=
on
tratados de mejor manera con retinoides orales que son efectivos en 50% de
casos. Deberían monitorizarse las posibles complicaciones
músculoesqueléticas así como la observación cer=
cana
de los parámetros de crecimiento del niño.
Si no hay respuesta, podría considerarse metotrexato a =
una
dosis inicial de 0.2 - 0.4 mgr/k/semana (hasta 0.7 mgr/k/semana) de 4 a 6
meses.
La ciclosporina ha sido usada satisfactoriamente y fue bien
tolerada en casos de PPG pediátrico a 3 mg/k/d y tuvo que=
ser
continuada por 11 meses. La ciclosporina A también puede ser conside=
rada
en psoriasis artropática en casos de falta de respuesta en
discapacitados. 4 pacientes fueron reportados con psoriasis severa (pustular
eritrodérmica) resistente a las drogas los cuales no respondieron a
terapia con ciclosporina de 2.5 a 5 mg/k/día administrada por period=
os
de 6 semanas a 5 meses. La dapsona también ha sido usada con
éxito en algunos casos de psoriasis pustular.
Afortunadamente la
mayoría de casos de psoriasis infantil son reportados como bien cont=
rolados
con las terapias tópicas disponibles aunque hacen falta datos
clínicos favorables respecto al resultado de los diversos tratamient=
os
de psoriasis en niños. Sin embargo, tanto los tratamientos antiguos =
como
los actuales deberían poner a prueba los estudios clínicos
controlados aleatorios; para asegurar que esos tratamientos sean
benéficos y seguros a corto y largo plazo para los niños que
sufren de psoriasis. No podemos olvidarnos de realizar los test de Calidad =
de
Vida en nuestros niños con psoriasis.
(Parte del
artículo es traducido de la Profesora Gabriela García-Espa&nt=
ilde;a)
PSORIASIS INFANTIL: PREGUNTAS MAS
FRECUENTES.
¿Qué se presenta la
psoriasis en los niños?
Lesiones rojas con escamas finas localizadas en codos, rodilla=
s o
cuero cabelludo por lo general permanentes, otras veces son pequeñas,
rojas que cubren todo el cuerpo, pueden desaparecer después de varias
semanas. Estas lesiones causan malestar en el niño y burla con sus
compañeritos, agravando mas el problema.
El niño debe ser tratado por un especialista de la Piel,
llamado Dermatólogo, la enfermedad debe ser tratada cuanto antes. Se
debe realizar estrictamente las indicaciones del médico y en forma
continuada y acudir a las citas que él le indique.
Si la psoriasis está en los pies, mantener un calzado
suave, no muy ajustado e hidratar siempre los pies.
El bienestar social y la forma física de su hijo son
importantes, y si al niño le gusta el deporte, deje que lo practique.
Anime a su hijo, la enfermedad no le incapacita para realizar su vida norma=
l,
eso debe hacerle entender a su niño
No hay motivos para que deba impedirle nadar a su hijo, pero si existen muc=
has
placar en el cuerpo intentar utilizar ropa de baño que le cubra un p=
oco
(por las personas) o en horas que existen menos personas (la comunidad
desconoce que la enfermedad no es contagiosa). Para disminuir la
irritación que le puedan causar los desinfectantes del agua, puede
aplicar crema con urea a las zonas irritadas. Dichas zonas deben secarse a
fondo con suaves palmaditas.
Los niños obesos pueden sufrir de psoriasis en los plie=
gues
de la piel, o en zonas donde ésta se tensa. No debería permit=
irle
a su hijo que se consuele de sus problemas emocionales comiendo. También es importante que el
sistema inmunológico de su hijo esté sano. Puesto que su sist=
ema
inmunológico, como el resto del cuerpo, todavía es inmaduro, =
es
esencial mantener una dieta equilibrada para asegurarse de que su sistema
inmunológico se encuentre en óptimas condiciones.
¿Cómo puedo ayudar a =
mi
hijo que sufre de psoriasis?
Los hijos que sufren de psoriasis deberían recibir el m=
ayor
cariño y apoyo posibles de su familia. No obstante, no debería
usted permitirles que utilicen su enfermedad para manipularle a usted o para
chantajear emocionalmente a otros, y el niño debería aprender=
a
no considerar la psoriasis como una desventaja.
A menudo los niños basan su autoestima en la apariencia físic=
a y
su “imagen”, de modo que las burlas debidas a las placas les pu=
eden
producir mucha desazón. Tienen que aprender a ignorar estos comentar=
ios.
Desde una perspectiva social, puede resultar beneficioso involucrar al
niño (y a su mejor amigo) en encuentros con los profesores.
El estrés psicológico (no importa la causa, ya sea escolar o
familiar) puede tener un impacto considerable sobre la enfermedad, de modo =
que
si la psoriasis del niño empeora, debería usted considerar la
posibilidad de solicitar ayuda a un experto o psicólogo en una fase
temprana.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
REVISION.