PSORIASIS COMO UNA PATOLOGIA SISTEMICA: COMORBILIDAD EN LA FUNDACION ECUATORIANA DE LA PSORIASIS DURANTE EL AÑO 2006

PSORIASIS Y PATOLOGÍAS SISTEMICAS ASOCIAD= AS EN LOS PACIENTES DE LA FUNDACION ECUATORIANA DE LA PSORIASIS DURANTE EL AÑO 2006

Naranjo Silvana, Valencia Nely, Pasquel Analía, Cañarte Cecilia

FUNDACIÓN ECUATORIANA DE LA PS= ORIASIS

Quito-Ecuador

Correspondencia

Dra. Cecilia Cañarte M.

info@fepso.org.ec

cecy_canarte@hotmail.com<= /o:p>

099643182

Telefax: 2452028

RESUMEN:

La psoriasis es una enfermedad común de la piel, inflamatoria, crónica y recidivante, de etiología desconocida que se caracteriza por placas eritematodescamativas localizadas especialmente en codos, rodillas y cuero cabelludo, pero puede presentarse en forma generalizada. En los últimos tiempo se la ha relacionado con varias enfermedades sistémicas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, hipercolesterolemia y el alcoholismo, qu= e en cierta medida agravan la enfermedad, por eso es muy importante el conocimie= nto de tales asociaciones, incluso a la hora de prescribir una terapia sistémica por los efectos secundarios que podrían presentarse= o el agravamiento de patologías concomitantes que el paciente puede presentar en ese momento. Realizamos un estudio retrospectivo sobre la patología comorbida en 185 (100% ) pacientes afectados de psoriasis = que acudieron por primera vez a la consulta durante el año 2006 en la Fundació= ;n Ecuatoriana de la psoriasis FEPSO, el 35 % se encontraba entre los 20-40 años de edad, 65% eran de sexo masculino, con un PASI mayor a 10 en el 32% de los pacientes, que fueron los que recibieron terapia sistémica, el 53,50% tenia un tiempo de evolución de mas o me= nos 10 años y el 33 % eran profesionales, el 37,80% recibió Metotrexate 6 tabletas semanales, encontrando las siguientes patologí= ;as comorbidas: 2% tenia una cardiopatía y hepatopatía asociada; = 4.3% hipercolesteloremia, 7.5 % Hipertensión arterial, 3.2% diabetes y el 0.5% Down, lo que nos da resultados muy semejantes a los que se reporta en = la Literatura mund= ial.

Palabras claves: Psoriasis, tratamiento, patología sistémica

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SUMMARY:

The psoriasis is an illness common of = the skin, inflammatory, chronicle and recidivante, of unknown etiología = that is characterized by badges eritematodescamativas located especially in elbo= ws, knees and hairy leather, but it can be presented in widespread form. In the last time it has related it to him with several systemic illnesses as the arterial hypertension, the diabetes mellitus type 1 and type 2, hipercolesterolemia and the alcoholism that increase the illness in certain measure, for that reason are very important the knowledge of such associati= ons, even when prescribing a systemic therapy for the secondary effects that cou= ld be presented or the worsening of concomitant pathologies that the patient c= an present in that moment. We carry out a retrospective study on the pathology comorbida in 185 (100%) affected patients of psoriasis that went for the fi= rst time to the consultation during the year 2006 in the Ecuador= ian Foundation of the psoriasis FEPSO, 35% was among the 20-40 years of age, 65% was of masculine sex, with a bigger PASI at 10 in 32% of the pati= ents that were those that received systemic therapy, 53,50% had a time of evolut= ion of but or less 10 years and 33% were professional, 37,80% received Metotrex= ate 6 weekly pills, finding the following pathologies comorbidas: 2% had a cardiopatía and associate hepatopatía; 4.3% hipercolestelorem= ia, 7.5% arterial Hypertension, 3.2% diabetes and 0.5% Down, what gives us resu= lts very similar to those that it is reported in the world Literature.

INTRODUCCIÓN <= o:p> La psoriasis es un trastorno hiperprolife= rativo crónico, recidivante de la piel, que tiene diversas manifestaciones cutáneas. (1). La palabra psoriasis deriva del griego psor: prurito, iasis: estado, trastorno inflamatorio caracterizado por pápulas y pl= acas eritematoescamosas de presentación clínica variable. (2, 3,4,= 5,6) Se han observado tasas de prevalencia que se aproximan al 5 % en los adultos en estudios realizados en países escandinavos, y no son infrecuentes las tasas superiores al 2= % en algunas zonas de Europa (1). En el Ecuador, representa el 0.59 % de todo el Distrito Metropolitano de Quito (7= ) y el 11.85 % de las consultas nuev= as dermatológicas durante el 2006 en la FUNDACIÓ= ;N ECUATORIANA DE LA PSORIASIS FEPSO (8). Hasta el momento actual n= o se conoce una causa, pero tiene = una predisposición genética compleja y probablemente multifactori= al. Existe una frecuencia aumentada de algunos haplotipos Antígeno Mayos= de Histocompatibilidad (HLA) Cw6, B13 y Bw57 y otros menos grave, de inicio tardío, que se asocia al Cw2 y B27, en nuestro país se realizó un estudio analítico retrospectivo durante 13 a&ntild= e;os (1990-2003) en los Hospitales Carlos Andrade Marín (HCAM) y Dermatológico Gonzalo González (HDGG), para establecer los factores hereditarios de la Psoriasis, y determinaciones HLA en 36 pacientes del HCAM y se encontró que el 16= .59 % si tiene un antecedente de Psoriasis en&= nbsp; el que el padre representa el 33.03 %; el 77.67 % con historia famil= iar de la patología fueron menores de 30 años. Los HLA predominan= tes en esta serie fueron A2 (63.88 %), B5 (19.44 %), B35 (41.66 %).(9). Los factores genético= s que influyen en el patrón de psoriasis fueron la severidad y la edad de inicio como se menciona en otros estudios (10, 11, 12, 13). El riesgo para = los familiares de primer grado de un caso aislado es menor de 10 %, pero si los= dos padres tiene psoriasis los hijos tienen un riesgo de un 50 % de padecerla, = en la FEPSO, existe el 60 = %.de antecedentes familiares de psoriasis en nuestros pacientes (8). Es una enfermedad que afe= cta a ambos sexos. El pico de edad de comienzo es en la segunda década de = la vida, el promedio de edad es los 27 años y otro a los 45 años, pero puede aparecer a cualquier edad, desde el nacimiento hasta la vejez (1= 2, 13) Existen factores desencadenantes conocidos capaces de precipitar o exacerbar un brote, como el estrés, alcoholi= smo, tabaquismo, infecciones por estreptococo, los traumatismos, fármacos como cloroquina, corticoides sistémicos, AINES, betabloqueantes, carbonato de litio; obesidad, infección por HIV, diversos componente= s de la dieta, etc Su diagnóstico es clínico, = pero al realizar una biopsia de la piel afectada, encontramos epidermis engrosada con acan= tosis y papilomatosis, elongación y edema de la dermis papilar y un adelgazamiento de la epidermis por encima de las papilas.. Son características las colecciones intraepidérmicas de neutrófilos formando las pústulas espongiformes de Kogoj y los microabcesos de Munro. En la dermis se observa un infiltrado inflamatorio mononuclear (14, 15, 16) <= span style=3D'mso-spacerun:yes'> Las lesiones clíni= cas son pápulas y placas eritematodescamativas muy bien definidas. El rascad= o de las escamas da lugar a unos pequeños puntos sangrantes (signo de Aus= pitz). Estas lesiones muchas veces son pruriginosas. Cualquier traumatismo o irritación de la piel puede dar lugar a la aparición de lesio= nes de psoriasis. Esta respuesta isomórfica, también conocida como fenómeno de Koebner es frecuente en pacientes con psoriasis activa. = Se han descrito varias formas clínicas. Placas (imagen 1), guttata, eritrodermica (imagen 2), inversa, palmoplantar, pustulosa, etc (17, 18,19,= 20) El tratamiento genera dif= icultad por la expectativa del paciente, hasta el momento no existe una cura definitiva, pero si se puede controlar la enfermedad, para ello valoramos la extensión clínica de la enfermedad con el PASI (Psoriasis Area and Severety Index), si es menor de 10, se instaura un tratamiento tópico con corticoides, emolientes, queratolíticos, derivados= de vitamina D, Ditranol, Retinoides o alquitran de hulla, etc y si es mayor a = 10, se asocia Metotrexate, Retinoides, Ciclosporina y últimamente existe= los Biológicos Etanercept y Efalizamab y Fototerapia. Esto implica el control minucioso mediante exámenes al paciente durante t= odo el tratamiento. Se sabe que durante siglo= s la psoriasis ha representado un reto para los dermatólogos y que han si= do numerosas las investigaciones para descubrir la alteración bioquímica primaria que conduce a esta dermatosis hiperproliferativa, sin embargo esto sigue siendo difícil de determinar, aunque es una enfermedad sistémica, por lo que es considerada hasta el presente de causa desconocida. Algunos Autores han afirmado que la elevada prevalencia = de la psoriasis en algunos poblaciones puede ser el reflejo de una ventaja de supervivencia de los pacientes con psoriasis, de hecho pueden presentar patologías asociadas como artritis en el 15 % de los casos, se han encontrado cáncer de piel por exposición a tratamientos como = el PUVA, ultravioleta B, en algunos pacientes especialmente de piel clara, podría ser que son mas vulnerables o que su actividad sea con mas exposición solar (1). Se ha afirmado que los pacientes con psoriasis presentan de manera intrínseca un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica y cardiovascular. Este resultado se basa en observaciones de grupos de pacien= tes tratados con un fármaco que es probable que constituya una causa independiente de enfermedad tromboembólica. Otros estudios de cohorte mas recientemente como el PUVA Follow-up Study, sugieren una relación importante entre la psoriasis y el riesgo de enfermedad cardiovascular(21).= Además los datos actuales sugieren= de manera abrumadora que la influencia de la psoriasis en individuos puede inf= luir en los hábitos de consumo de alcohol y alimentarios, aumentando el riesgo de obesidad, enfermedad cardiovascular y de hepatopatías, en especial si se agrava esto con el aumento de ingesta de alcohol, por eso el tratamiento con metotrexate es peligroso para estos pacientes; la colitis ulcerosa, el vitiligo pueden ser mas frecuentes en individuos con psoriasis. (22). En el prog= rama anual 2000-2001 de formación para médicos de atención primaria, cuyo tema era l= a Gota secundaria a hiperproducción de ácido úrico, se encontró asociada a pacientes con psoriasis, por el aporte excesivo = de purinas procedentes de una dieta rica en tejidos animales (carnes, vísceras o mariscos) eran causa fundamental de gota y también= de obesidad en estos pacientes, pero también la ingesta de etanol aumen= ta la producción endógena de purinas y una disminución de= la excreción renal de ácido úrico; la ingesta de bebidas alcoholica en forma crónica se la ha relacionado con mayor prevalenc= ia de hiperuricemia y gota, pero también se encontró en otras enfermedades a mas de la psoriasis que cursan con un aumento del recambio celular como las enfermedades mieloproliferativas y las anemias hemolíticas, corpusculares o autoinmunes. Aunque est= os procesos suponen un reducido porcentaje de todos los pacientes con gota, la importancia de estas formas de gota secundaria radica, a nuestro entender, = en el diagnóstico diferencial. Los pacientes con psoriasis, hiperuricem= ia y artritis plantean el diagnóstico diferencial de psoriasis-hiperurice= mia-gota versus psoriasis-hiperuricemia-artritis psoriásica. Asimismo, se debe tener en cuanta la posible presentación como gota de procesos linfo / mieloproliferativos crónicos (25). En otro estudio retrospec= tivo sobre uveitis intermedias cuyo objetivo era analizar las característ= icas clínicas de las uveitis intermedias en Baleares en 23 casos, se encontraron a mas del problema oftalmológico, asociaciones con otros procesos sistémicos y = la mas frecuentes han sido psoriasis en 2 pacientes y aftas orales en 3 pacientes.(26). La importancia de conocer asociaciones con otras patologías radica exclusivamente en el tratamiento que un paciente de psoriasis debe recibir, pues muchos de ellos= son contraindicados en tales patologías o son potencializadoras de los efectos de otros fármacos, y por lo que ocasionaríamos efectos secundarios en el paciente y no tendríamos remisión de las lesiones de psoriasis. METERIALES Y METODOS Se realizó un estudio observaciona= l, descriptivo, restrospectivo de los pacientes con psoriasis que acudieron a = la consulta de la FUNDACIÓN ECUATORIANA DE LA PSORIASIS FEPSO, durante el año 2006, analizando las posibles patologías comorbidas asociada en cada pacientes durante ese periodo de tiempo, a través de datos fuentes como la Historia clínica y la hoja de protoc= olo que se llevan los registros individuales de los pacientes y obtuvimos datos, confirmando posteriormente con el paciente. Imagen 1: Psoriasis en placas &= nbsp; = Imagen 2:Psoriasis eritrodérmica <= o:p> <= o:p> RESULTADOS= <= o:p> En una muestra de 185 pacientes= , el 35 % se encuentra en un rango de edad entre 30-50 años (gráfi= co 1) y el 65 % eran del sexo masculino, tomando en cuenta que a nivel mundial= , la psoriasis es mas frecuente en mujeres (gráfico 2).= <= o:p> * Gráfico 1:Rango de = edad de los pacientes. El 26 % de los pacientes con patología comorbida tenían un promedio de edad entre 41 y 50 años de edad, rango = muy similar a los de otros estudios. (Dra. C. Cañarte) <= o:p> <= o:p> * Gráfico 2:El 65% de la muestra fue= ron hombres, lo que nos hace pensar que posiblemente el ritmo de vida de los hombres, su actividad laboral, alimentación, etc. le predispone a presentar las riesgo para éstas patologías. (Dra. C. Cañarte) El PASI es importante a la hora de elegir el tratamiento del paciente, el 68 % recibió tratamiento tópico, con corticoides, emolientes, queratolíticos, etc por el PASI < 10 y el 32 % recibió un manejo sistémico con Metotrexate, Ciclosporina, Retinoides y son los= que recibieron control médico y de laboratorio estricto. (gráfico= 3). La mayoría tenían un periodo de evolución de la Psoriasis de men= os de 10 años (gráfico 4) * Gráfico 3: PASI: Valora la severid= ad de la psoriasis, cuando es mas de 10 requiere tratamiento sistémico, como en el caso de nuestra muestra que representó el 32%, lo que ocasionó mayor dificultad al escoger el tratamiento sistémico= por los efectos secundarios de los mismos (Dra. C. Cañarte) <= o:p> <= o:p> * Gráfico 4:El 54= % de los pacientes tenían menos de 10 años de evolución de su enfermedad, = lo que nos ayuda en cierta medida a controlarla presencia o no de patología asociada, mientras mas crónica es la enfermedad, mas riesgo de prese= ntar comorbilidad. (Dra. C. Cañarte) Posiblemente las patologías comorbidas o asociadas se presenten en aquellas activ= idades que genera mayor cantidad de estrés, pues esto a su vez agrava también la psoriasis, o en aquellos que tengan un ritmo de vida mas acelerado, por ello encontramos que el 33 % de nuestra muestra corresponden= a profesionales como médicos, arquitectos, abogados, ingenieros en sistemas, profesores, auditores, etc (gráfico 5) * Gráficos 5:El 33%, fueron pacientes psoriásicos con profesión establecida, lo que implica un ries= go de estrés laboral y predisposición a comorbilidad, además de ser un factor desenc= adenante de la psoriasis (Dra. C. Cañarte) El Metotrexate es un medicamento utilizado durante muchos años en pacie= ntes con psoriasis, con muy buena respuesta, pero sus efectos secundarios también son importantes, como compromiso hepático, su mayor v= entaja es que resulta accesible para los pacientes en relación con otros fármacos, por ello el 60 % de los pacientes que requieren tratamiento sistémico en la institución utiliza este fármaco (gráfico 6) * Grá= fico 6: El37 % de los pacientes utilizó el Metotrexate, por ser de bajo costo = y es el que controla mejor la psoriasis de acuerdo a nuestra experiencia y en me= nor tiempo, pero siempre bajo control estricto con exámenes de laborator= io (Dra. C. Cañarte) <= o:p> Las patologías comorbidas prevalen= tes en nuestros pacientes es la Hipertensión Arterial (HTA) en el 7.= 5 %, seguida de la hipercolesterolemia en un 4.3 % y diabetes en un 3.2%, lo que= nos hace ver que debemos tomar en cuenta dichas asociaciones (gráfico 7)= * Gráfico 7: La Hipertensión arterial 7.5% y la hipercolesterolemia 4.3%, son las patologías comorbida= s que mas presentaron los pacientes, con rangos y similares en otras investigacio= nes de otros países, por lo que se debe hacer un seguimiento en todos los psoriásicos, en especial en quienes se va a instaurar un tratamiento sistémico (Dra. C. Cañarte) <= o:p> DISCUSIÓN La psoriasis esta frecuentemente asociada= con varias enfermedades, incluyendo la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, el alcoholismo, hipercolesterolemia, un hallazgo = con profunda implicancia para el monitoreo de los pacientes y la elecció= n de los medicamentos apropiados (27). El Dr. Ulrich Mrowietz, en el Congreso Europeo de Psoriasis 2004, compartió los resultados parciales de un estudio que comparaba las condiciones comorbidas en 581 pacientes hospitalizados por psoriasis severa y dos grupos control, uno compuesto por 1024 pacientes hospitalizados por otras alteraciones dermatológicas = y el otro una cohorte comunitaria de 4705 adultos no hospitalizados. Los pacient= es con psoriasis tuvieron una probabilidad aproximadamente 4 veces mayor que l= os pacientes hospitalizados y alrededor de 8 veces mayor que los adultos no hospitalizados de sufrir diabetes tipo 1 (7.89 %), y tuvieron una probabili= dad a mas de dos veces mayor que cualquier grupo de padecer diabetes tipo 2 (2.= 07 %). En un estudio retrospectivo 985 del Hospi= tal Carlos Andrade Marín y la FEPSO, las principales patologías comorbidas encontradas en los pacientes que psoriasis fueron hipertensión, diabetes, hipercolesterol= emia, artritis, úlcera gástrica (23), en otro estudio realizado por= la FEPSO se encontr&oac= ute; depresión 26.15 %, ansiedad 32.30%, ideación suicida 10 % (24= ). En nuestra serie encontramos el 3 % de pacientes con psoriasis y diabetes, lo que nos restringe bastante el uso de metotrexate en ést= os pacientes. Se dice que las enfermedades cardiovasculares como los infartos de miocardio, las embolias pulmonares y los accidentes cerebro vasculares se presentan mas a menudo en pacientes con psoriasis y se observo un aumento de 2,6 veces mas el riesgo de oclusiones venosas.(28). El 2 % de nuestros pacientes, padece de una patología de corazón. Además se la asocia con colitis ulcerosa y enfermedad = de Crohn de modo respectivo 3,8 = y 1,6 veces que la normal. La enfermedad de Crohn comparte una asociación importante con la espondilitis anquilosante y la positividad para HLA B 27. ( = 28 ) Se observaron también fuerte relac= iones entre psoriasis e hipertensión arterial 1,39%, hiperlipoproteinemia = 83%, síndrome metabólico 2,20 %, tabaquismo y alcoholismo, otro estudio demostró un aumento de la hipertensión arterial, la c= ual es importante para los pacientes con psoriasis, no solamente por su elevada prevalencia, sino también porque la elección de la medicación para ambos padecimientos puede tener implicancia significativa en el bienestar del paciente, porque sabemos que los betabloqueantes desencadenan la psoriasis, muchas veces son prescritos por = el médico general que no piensa en que al prescribirlos puede afectar la psoriasis. El dato mas importante que encontramos en nuestra serie es la Hipertensión arterial en el 7 % asociado en algunos casos con hipercolesterolemia en el = 4.3% Es controversial el papel que desempeña el alcohol en la psoriasis, no se sabe si el alcohol es un disparador de la enfermedad o si = el paciente consume alcohol como un signo de distrés psicológico= por su enfermedad (28, 29) <= /o:p> Los pacientes con psoriasis tienen múltiples afecciones, y cuentan con mayor probabilidad de que se les prescriban muchos me= dicamentos. El Dr. Mrowietz, profesor de dermatología de la Universidad de= Kiel (Alemania) realizo una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 200 pacientes consecutivamente internados por manifestaciones severas de psoriasis y encontró que el 4.5 % estaba = en tratamiento con betabloqueantes en el momento de sus hospitalización= y el 8.5 % recibía inhibidores de la enzima convertidora de angiotensi= na (ECA), algunos de los cuales también pueden desencadenar brotes de psoriasis. Es importante el hecho de que el 69.5 % d= e los pacientes estaban tomando por lo menos una medicación sistémi= ca para una comorbilidad y el 23% recibía cinco o mas medicaciones sistémicas diferentes para padecimientos distintos que la psoriasis. La patología comorbida es importante conocerla por los efect= os secundarios de la medicación, existe un alto riesgo de interacciones medicamentosas entre estos pacientes, particularmente cuando se ha recetado ciclosporina o metotrexate= . La ciclosporina, los retinoides y el metotrexate son elecciones poro adecuadas en pacientes diabético= s. En los pacientes con psoriasis que iban= a empezar un tratamiento sistémico con metrotexate se observo que tenían infiltración grasa con inflamación periportal y necrosis focal que en los paciente controles , esto se destaco mediante biopsia hepática . La administración crónica de metrotrexate se asocia a mayor riesgo hepatotoxico que en pacientes con artritis reumatoidea que usa= n la misma dosis, la explicación a este suceso es que los pacientes con psoriasis tienen un aumento e= n el consumo de alcohol (29) A la inversa hay medicamentos como la ciclosporina que pueden desencadenar hipertensión arterial en estos pacientes. Determinándose que los pacientes con psoriasis que tienen múltiples afecciones cuentan con mayor probabilidad de que se le prescriban muchos medicamentos, incrementándose en riesgo de interacciones medicamentosas entre estos .En el caso de la diabetes la ciclosporina, los retinoides y el metrotexate son elecciones poco adecuadas= , a los pacientes con antecedentes de alcoholismo se les debe administrar ciclospor= ina solamente con cuidado, y no se les debe prescribir metrotexate o retinoides.(29) Se debe utilizar esteres biológicos y los esteres del acido fumárico como terapéuticas más seguras para pacientes = con psoriasis que padecen condiciones comorbidas complejas. La evaluación global del paciente con psoriasis es fundamental para obtener una respuesta favorable durante su tratamiento y evitar manifestaciones secundarias sea e= sta por el medicamento que toma o por las asociaciones con otras patologí= ;as. Cabe mencionar además el impacto psicológico que ocas= iona la enfermedad causando, angustias, depresión e incluso ideas de suicidios en algunos pacientes por su aspecto físico y la influencia= de esta enfermedad en su vida personal, familiar, laboral y con la sociedad. CONCLUSION <= /b> Al concluir esta investigación, podemos decir que a todo paciente con psoriasis se le debe realizar una Historia Clínica detallada, con evaluación de la extensión de la enfermedad, patologías concomitantes , antecedentes familiares de enfermedades de importancia y tratamientos recibidos por su psoriasis o su patología sistémica de ese momento si la tuviere y la terapéutica recib= ida, solo así podemos evitar riesgo secundario al medicamento o desencade= nar nuevas reacciones secundarias en una patología que cada vez cobra importancia por sus manifestaciones clínicas, cronicidad, y dificult= ad terapéutica. = = BIBLIOGRAFIA 1.- Stern R.S. 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