Tratamiento
Durante la última década se han producido diferentes avances en el tratamiento de la psoriasis, sin embargo ante las múltiples posibilidades terapéuticas existente, el manejo del paciente de be ser individualizado.
Como en otras tantas enfermedades, el primer aspecto clave en el manejo de un paciente con psoriasis es una buena y clara relación médico-paciente, pues es una entidad muy dependiente de factores ambiéntales y psicológicos, que no llega nunca a ser curada solo “controlada”, y por su aspecto inestético produce con frecuencia una actitud de aislamiento.
La información que se entregue al paciente es decisiva para obtener respuesta favorable a lo que vamos a utilizar, no se debe ocultar la cronicidad, recidivas, ausencia de contagio, comodidad o incomodidad de los tratamientos, fórmulas magistrales, factores desencadenantes y las reacciones secundarias de tal o cual medicamento deben ser bien conocidas por el paciente.
Las posibles opciones terapéuticas vienen determinadas por el tipo de psoriasis, gravedad, extensión, localización, sexo, edad, actividad profesional, social y patologías comorbidas existentes.
No debemos además que los emolientes actúan creando una capa oleosa oclusiva que hidrata la capa córnea e impide la evaporación del agua previniendo la formación de fisuras y reduciendo la cohesión de los corneocitos facilitando su descamación. Los mas utilizados son los aceites minerales (vaselina) y sintéticos, se venden como cosméticos y son las llamadas cremas hidratantes. En ocasiones estas cremas llevan en su composición urea 5-10% o ácido salicílico 3-15 % para producir eliminación de las capas superficiales.
TRATAMIENTOS TOPICOS.
Existen múltiples, algunos pueden ser irritantes y otros necesitan una dedicación diaria importante, existen múltiples preparaciones y aunque el principio activo sea efectivo, el excipiente recomendado según la zona anatómica debe ser el correcto, por ejemplo. Solución a zonas pilosas, cremas y emulsiones para áreas extensas, pomadas y unguentos para zonas mas secas, codos, rodillas, palmas, y plantas. Estos tratamientos solo están indicados parra un pacientes con afectación de menos del 10 % de su superficie corporal e incluyen.
1.- Corticoides.- Se la utiliza desde los años 50 en enfermedades inflamatorias, por su efecto inmunosupresor, antiinflamatorio y antimitótico, su mecanismo de acción es intracelular, su potencia se mide por su capacidad de producir vasoconstricción cutánea y la penetración y absorción dependen de la concentración utilizada, vehículo, técnica de aplicación, grosor del estrato córneo, grado de hidratación, integridad de la barrera epidérmica y la extensión de la superficie a tratar. Existen en el mercado múltiples preparados y otros asociados con urea, ácido salicílico, etc
Se los utiliza en Psoriasis en placas, al inicio de potencia alta y luego se va disminuyendo la potencia según la respuesta, a días alternos o combinados con otros. Tienen efectos secundarios locales o sistémicos.(piel delgada, atrofia, blanqueamiento, hipertricosis, estrías, etc)
MUY POTENTES
POTENCIA MODERADA
Diflucortolona valerato o.3% Beclometasona dipropionato 0.025%
Clobetasol propionato 0.05% Betametasona dipropionato 0.05%
Halcinónido 0.3%
Hidrocortisona aceponato 0.1%
Halobetasol propionato 0.05% Hidrocortisona valerato 0.2%
POTENTES
POTENCIA BAJA
Beclometasona propionato 0.025% Hidrocortisona acetato 1%
Betametasona propionato 0.05% Metilprednisolona acetato 1%
Budesonida 0.05%
Difluocortolona valerato 0.1%
Metilprednisolona aceponato 0.1%
Mometasona furoato 0.1%
Prednicarbato 0.25%
2.- Alquitranes.- el alquitrán de Hulla (coaltar), es el mas utilizado, en forma preparada al 35% aplicado 24 h antes de la radiación UVB (Goeckerman), como reacciones indeseables puede ser fotosensibilizante de mal olor y puede manchar la ropa, su utilización esta reducida a champús, lociones o preparados.
3.- Ditranol.- Es uno de los mas efectivos, esta indicado en psoriasis en placas, no se utiliza en pliegues, cara, ni en formas pustulosas o eritrodérmicas. Son derivados del antraceno y su mecanismo de acción se debe a la oxidación del diltranol en la piel, con efecto antiproliferativo, sus dos reacciones principales son el potencial irritativo y su capacidad de teñir. Se mantiene 1-2 semanas hasta blanquear la placa.
4.- Derivados de la Vitamina D.- (1,25 dihidroxicolecalciferol), tanto las formas activas de la Vitamina D, o sus análogos calcipotriol y el tacalcitol inhiben la multiplicación de los queratinocitos no diferenciados y estimulan los queratinocitos diferenciados a su queratinización. El calcipotriol se usa a concentraciones de 50 u/g , pero en un 15% produce irritación, se aplica 1-2 veces al día incluso en niños, y se puede combinar con otros productos para optimizar los resultados. A diferencia de los corticoides no produce atrofia.
El talcalcitol, se utiliza 1 vez al día y se puede aplicar a cara, se presenta en pomadas de 4 u/g, es menos potente que el anterior.
5.- Retinoides tópicos.- son un grupo de compuestos formados por Vitamina A y sus análogos, tanto naturales como sintéticos, existen muchos retinoides como la isotretinoina para el acné, la acitretina por vía oral para la psoriasis y el tazaroteno, de uso tópico para la psoriasis. (76)
En un estudio realizado en la FEPSO en el 2005, sobre el uso de corticoides tópicos para la psoriasis en 70 pacientes, el 64% se aplican 2 veces al día, por mas de 1 año, y consideran que las son de costo alto, consumiendo hasta 2 tubos semanales si tienen una Psoriasis con un PASI mas de 10, aunque el 90% no conoce que cantidad contiene los tubos o frascos que se aplican, muchos pacientes mezclan los corticoides especialmente con cremas hidratantes, y de ellos el 30% utiliza un corticoide mas de un año. GRAFICO VIII (uso de corticoides)
Nos podríamos ayudar basado en este dato con la siguiente tabla, para la aplicación de la cantidad de crema que necesitan los pacientes, por día, semana o mes.:
El Aloe Vera, pertenece a la familia de las Liliáces, es uno de los mayores regeneradores celulares que ha dado la naturaleza. Es cicatrizante de herida, antiinfalmatorio y antimicrobiano, hidratante y emoliente y refuerza el sistema inmune. En un estudio realizado en la FEPSO en el año 2005, se determinó que el mismo era una alternativa natural que se recomienda en pacientes que tengan Psoriasis leve con PASI menor a 3 (78)
TRATAMIENTO SISTEMICO
Son de uso exclusivo dermatológico, se los utiliza en pacientes con PSI mayor a 10, además se debe instaurar cuando falla la terapia tópica, en pacientes con artritis psoriásica severa eritrodermia, en admisiones hospitalarias frecuentes, ancianos o pacientes frágiles, psoriasis pustulosa. Se debe tomar en cuenta, la salud en general del paciente, patología comorbida, edad, sexo, compromiso cutáneo, extensión, costo del medicamento, acceso al mismo, ocupación, etc. Entre estos tenemos:
En una muestra de 425 pacientes de la FEPSO en el 2005, el 51. 5 % utilizada corticoides tópicos, 4.2 % vitamina D., y el 16.2 % otros tratamientos tópicos. El resto mantenía una terapia sistémica.
Entre las terapias sistémicas mas conocidas tenemos:
1.- Fototerapia y fotoquimioterápia.- se utiliza la fototerapia con UVB y últimamente mas selectivo con longitudes de ondas por encima de los 311 nm para quitar el principal pico de eritema y la fotoquimioterapia o PUVA terapia que expone al paciente a radiación UVA tras dos hora de la ingestión de un psoraleno o en algunos casos de baños de un psoraleno fotosensibilizante. Ambos tipos de terapias exigen 2 o 3 días por semanas de aplicación durante 6-8 semanas con la consiguientes incomodidad por desplazamiento a centros hospitalarios, como reacciones presenta fotosensibilidad, hepatotoxicidad por los psoralenos, riesgo de cataratas y sobretodo el peligro de desarrollar tumores cutáneos a largo plazo.
En un estudio realizado a 26 pacientes en la FEPSO, se determinó que el trtamiento Goeckerman es mas efectivo que el PUVA en pacientes con psoriasis con PASI mayor a 10 (79). En otro estudio restrospectivo comparando el PUVA sistémico con el Bañopuva. Se encontró una diferencia en el número de pacientes tratados con Puvaterapia de 68 en comparación con 40 con bañopuva.. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre el 75% de pacientes que aclararon sus lesiones (80-100%) en el grupo que recibió Puvaterapia y el 70% del grupo de pacientes que recibió Bañopuva y que mejoraron con este mismo porcentaje (80-100%).
La dosis acumulada de UVA necesaria para aclarar las lesiones en ambos grupos fue: 150 Joules / cm2 para Puvaterapia y 110 Joules / cm2 para Bañopuva (p< 0.05%), lo que estadísticamente significativo, aunque ambos grupos necesitaron un tiempo similar para aclarar sus lesiones de 7 y 6 semanas respectivamente.(80, 81, 85, 86)
2.- Retinoides sistémicos.- el único actualmente disponible es la acitretina para psoriasis eritrodérmica y pustulosa, se utilizan solo o combinados con PUVA, a dosis de 0.25 – 1 mg/Kg/día, de debe controlar la función hepática, glicemia, colesterol y triglicéridos, puede producir xerosis, adelgazamiento cutáneo, queilitis, teratogenidad que se prolonga hasta 2 años después de suspender el fármaco. (81, 82, 83, 84, 85)
3.- Ciclosporina.- inhibe la formación de interleukina 2 por el linfocito T4, actúa directamente sobre los queratinocitos, se usa en psoriasis eritrodérmica muy inestable a dosis de 3-5 mg/Kg/día consiguiendo un rápido blanqueamiento, se debe controlar la tensión arterial y aclaración de creatinina, ya que puede provocar daños crónicos e irreversible a estos niveles. En un estudio en 16 pacientes del dispensario del IESS de la ciudad de Guayaquil, en 1991 con PASI mayor a 10, se recomendó dosis de 2.5 – 4 mg / Kg / día con remisión del 96-100 % de las lesiones en 2 meses (81, 82, 83, 84)
4.- Metotrexato.- antagonista del ácido fólico utilizado hace mas de 40 años, actúa inhibiendo la síntesis de DNA, se administra en dosis fraccionada semanales de 2.5 – 15 mg /semana, con controles estricto de la función hepática y funcionamiento de la médula, se utiliza en psoriasis artropática y se contraindica en el embarazo, pacientes diabéticos y con cirrosis..
La terapia sistémica en la Psoriasis es indispensable en las formas extensas de la enfermedad en la que los tratamientos tópicos no son suficientes. lamentablemente las terapias sistémicas tienen costos variables y alguno sumamente altas e inaccesibles para nuestros pacientes, en la tabla adjunta se resumen la frecuencia de la terapia sistémicas de nuestros pacientes. es importante tomar en cuenta la alta incidencia de trastornos emocionales que presentan los pacientes con Psoriasis y nuestro “descuido” en el manejo de los psicofármacos, en una muestra de 425 pacientes con psoriasis de la FEPSO en el 2005.
5.- Otros fármacos.- se encuentran en investigación el tacrolimus,l a ascomicina, anticuerpos monoclonales dirigidos contra interleucina 8, 10 y L alfa 1. Ademas podemos utilizar mycofenolato de mofetilo, esteres del ácido fumárico, antibióticos e hidroxiurea como monoterapia.
Siempre que se prescriba un tratamiento sistémico debemos tomar en cuenta las patologías concomitante.
6.- Psicofármacos.- realmente deben ser utilizado a nivel primario, según el Consenso del encuentro internacional de Psoriasis, realizado en Quito, agosto del año 2004, los psiquiatras llegaron a las siguientes conclusiones:
Los dermatólogos están en capacidad de aplicar los test internacionalmente validados Beck (depresión) y Hamilton (ansiedad). Todos los pacientes deben recibir psicoterapia individual y familiar inicial y si el caso es severo interconsultar con el médico psiquiatra. Además:
• Psicoterapia. Individual: Cognitivo - conductual
• Psicoterapia familiar: orientación sistemica breve (10 min)
• Técnicas de relajación: Shultz y Jacobson
• Integración a grupos de autoayuda y / o club de pacientes
• Terapia farmacológica:
– Antidepresivos tricíclicos (anafranil)
- Amsiolíticos (benzodiacepinas y no benzodiacepinas
Tomando en cuenta que casi el 80 % de los pacientes sufren de un trastorno de carácter afectivo.(82)
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
La terapia biológica emplea proteínas que imitan a las proteínas naturales, obtenidas por tecnología recombinante del ADN, que van dirigidas a bloquear de forma selectiva mecanismos moleculares específicos que intervienen en la patogenia de la psoriasis. Se distinguen varios tipos: anticuerpos (humanizados y quiméricos), proteínas de fusión y citocinas recombinantes. Las principales vías estratégicas de actuación incluyen: inhibición de la activación de las células T, inhibición de la proliferación de las células T, modulación de la diferenciación de las células T (desviación inmune), bloqueo de las citocinas efectoras e inhibición de la adhesión y migración de las células T en la piel. Actualmente varios de estos fármacos tienen aprobada su indicación en la psoriasis y/o artritis psoriásica o se encuentran pendiente de ella. Se analizan con detalle la estructura química, mecanismo de acción, farmacocinética, eficacia clínica y perfil de seguridad de aquellos agentes de uso más extendido en el tratamiento de la psoriasis: efalizumab, alefacept, etanercept e infliximab. (83, 84)
Una cosa fundamental al finalizar el tratamiento son los “grupos de autoayudas” quienes imparten una especie de talleres prácticos de valoración y rehabilitación personal de cada paciente.